К воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК) специалисты относят два основных заболевания - болезнь Крона и язвенный колит. Они представляют собой тяжелые, прогрессирующие хронические заболевания с высоким риском развития осложнений. При болезни Крона поражаются все отделы желудочно-кишечного тракта, начиная от полости рта и заканчивая прямой кишкой. При язвенном колите возникает хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки. Бывают случаи, когда врачам не удается поставить точный диагноз и определить, каким из двух недугов страдает пациент. Частота ВЗК зависит как от наследственных факторов, так и экологической обстановки. Причем чем стерильнее окружающая среда и реже инфекционные заболевания – тем чаще встречаются ВЗК. Наибольшие показатели распространенности регистрируются в странах Скандинавии , Северной Америке , Канаде , Израиле .

Как распознать ВЗК?

Как правило, ВЗК возникают в молодом возрасте, от 20 до 40 лет, отрицательно влияя практически на все сферы жизни молодых людей. Именно этот фактор и определяет социальную значимость ВЗК. Поначалу симптомы проявляются в недомогании, высокой температуре, острой боли в животе, диарее. На первой стадии острые состояния быстро сменяются временным затишьем, поэтому чаще всего пациенты не придают должного значения болезни и не обращаются к врачу. Несвоевременное обращение за помощью приводит к необратимым последствиям – для некоторых пациентов это грозит удалением части или даже всей толстой кишки.

Медики по всей стране пытаются донести до пациентов, что плохим самочувствием и болью в животе нельзя пренебрегать. Ведь по тяжести течения, частоте осложнений и летальности эти заболевания занимают одну из ведущих позиций в структуре болезней пищеварительной системы. Кроме того у пациентов с болезнью Крона риск колоректального рака повышается в 2 раза по сравнению с расчетным риском в сопоставимой популяции лиц того же пола и возраста без ВЗК, а риск рака тонкого кишечника в 27 раз. У пациентов с язвенным колитом риск колоректального рака повышается в 2.5 раза.

Совсем недавно в Хабаровске прошло заседание Экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике. Врачи и эксперты обсуждали, как решить проблему поздней диагностики ВЗК, как должна быть выстроена маршрутизация этих пациентов, какие из проблем оказания медицинской помощи пациентам являются наиболее острыми, как обеспечить доступ пациентов с ВЗК к высокотехнологичной медицинской помощи?

Несмотря на то, что сегодня болезнь Крона и язвенный колит медикаментозно неизлечимы, вовремя назначенная терапия позволяет достичь и удержать долговременную ремиссию без симптомов, снять симптомы, сократить длительность острых состояний, замедлить развитие заболевания и его переход в тяжелую форму и развитие осложнений. То есть вернуть пациентов к полноценной активной жизни.

Прорывом в лечении ВЗК стало появление биологической терапии. Биологические препараты – моноклональные антитела, созданные генно-инженерным путем Сегодня стали доступны биологические препараты нового класса с селективным действием на кишечник, разработанные специально для лечения ВЗК. Их применение позволяет минимизировать риск развития нежелательных явлений, в том числе туберкулеза, а также избежать необходимости хирургического вмешательства.

Современная терапия позволила существенно улучшить качество жизни пациентов с ВЗК и сделало жизнь пациентов с ВЗК гораздо проще. Однако в своих докладах участники экспертного совета неоднократно подчеркивали, что сегодня необходимость в биологической терапии полностью не удовлетворена. Более того, раннее назначение такой терапии должно производиться в два раза чаще, чем это происходит сейчас.

Открывая заседание, заместитель председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике Людмила Вячеславовна Козлова отметила, что одной из главных проблем, влияющих на увеличение тяжелых форм ВЗК и рост потребности в высокотехнологических видах медицинской помощи (ВМП) является то, что лечение больных с ВЗК начинают с гормональных препаратов, которые не способствуют полной регенерации слизистой оболочки кишечника и к которым спустя 3 – 4 месяца лечения возникает привыкание. В то же время раннее своевременное назначение генно-инженерной иммунобиологической терапии (ГИБТ) улучшит прогноз ВЗК, повысит качество жизни пациентов. Таким образом, несмотря на более высокую стоимость, считает Людмила Козлова, ГИБТ оказывается экономически выгодной как для больных, так и для государства.

Как сделать лекарства доступными?

По словам экспертов, необходимо определить количество пациентов и объем финансовых ресурсов, которые нужны для обеспечения потребности. Однако в России отсутствуют полноценные статистические данные. По сравнению с мировой статистикой, в России распространенность ВЗК меньше общемировой в 10 раз, что свидетельствуют о низкой выявляемости заболевания.

«В сложившейся ситуации мы считаем необходимым создать регистр пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника» – заявил Алексей Викторович Веселов , руководитель отдела по организационной, образовательной работе и развитию колопроктологической службы Государственного Научного Центра Колопроктологии Минздрава РФ . «Это позволит прогнозировать необходимый объем лекарственного обеспечения и более эффективно наблюдать за состоянием больных тяжелыми хроническими заболеваниями в амбулаторном режиме».

Нужно ли менять законодательство, чтобы спасти пациентов?

Участники Экспертного совета отметили, что в существующих нормативно-правовых актах не обозначен порядок организации медицинской помощи больным с ВЗК, не утверждены стандарты оказания медицинской помощи при язвенном колите и болезни Крона, не ведется учет больных, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника.

«Лечение пациентов с ВЗК требует участия высококвалифицированных врачей разного профиля и должно проводиться совместно мультидисциплинарной бригадой, имеющей опыт в лечении больных данного профиля», – считает главный внештатный специалист гастроэнтеролог, заведующий гастроэнтерологическим отделением КГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1» Юрий Евгеньевич Рогачиков. «Эти задачи может решить только создание региональных центров ВЗК на базе городских или областных медицинских учреждений, которые способны осуществлять все виды диагностики и лечения, имеет штат опытных врачей разного профиля и способен организовать медицинскую помощь и дальнейшее наблюдение за пациентами».

Сможет ли районный врач распознать сложное заболевание?

По мнению участников заседания, сегодня в России терапевты не всегда имеют достаточно знаний для диагностики воспалительных заболеваний кишечника и не направляют пациентов к врачам-гастроэнтерологам вовремя. И хотя сроки постановки диагноза стали значительно меньше, это по-прежнему занимает продолжительное время: в среднем 1,5 года при язвенном колите и 3,5 года при болезни Крона. В следствие этого пациенты начинают получать адекватное лечение лишь на поздней стадии заболевания, когда шансы на эффективность терапии значительно падают, а угроза хирургического вмешательства возрастает.

По мнению председателя Экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике Виталия Владимировича Омельяновского, «сегодня мы движемся от опыта отдельных специалистов к межведомственному, междисциплинарному подходу. И если мы сможем отработать этот механизм на примере ВЗК, этот опыт мы сможем экстраполировать на многие другие заболевания».

Подводя итог заседания, Людмила Вячеславовна Козлова отметила: «Сегодня здесь прозвучали важнейшие предложения, которые я обязательно озвучу в Совете Федерации. Это касается создание регистра пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, более точного расчета объема финансирования и потребности в лекарственной терапии. Необходимо направить ресурсы на развитие, оснащение первичного звена здравоохранения, поскольку ранняя диагностика и своевременное лечение не только снизят число тяжелых и осложненных случаев среди пациентов с ВЗК, повысят качество жизни пациентов, но и помогут уменьшить финансовые затраты государству и пациентам. Таким образом, в бюджете высвободятся средства на дальнейшее совершенствование высокотехнологичной медицинской помощи».

В медицинской науке много аббревиатур, которые не говорят пациенту ровным счётом ни о чём. Однако эти аббревиатуры, как правило, можно перевести на простой и понятный язык.

Поговорим о содержании одного достаточно распространённого понятия — ВЗК.

Значение термина ВЗК

Эти три буквы расшифровываются как «воспалительные заболевания кишечника». Чаще всего данная аббревиатура имеет перед собой букву «Н» — «неспецифические» или «Х» — «хронические».

К (Н)ВЗК относят не воспаления вообще, а два строго определенных недуга — неспецифический (НЯК) и (БК). В специальной литературе их часто рассматривают параллельно, так как они имеют много общего.

Данные патологические процессы:

• имеют в равной мере неочевидное происхождение (гипотез, объясняющих их развитие, много, но все теории основаны на достаточно хрупкой доказательной базе);
• протекают сходным образом;
• преодолеваются за счёт применения родственных, а то и полностью аналогичных, схем лечения.

Насколько серьёзны неспецифические воспалительные заболевания кишечника?

К сожалению, и НЯК, и БК — на редкость коварные недуги. Они протекают как хронические болезни, то есть, остаются с человеком на всю его жизнь и время от времени достаточно тяжело рецидивируют. Полное излечение от НВЗК маловероятно, а вот инвалидность как их следствие вполне возможна.

В периоды обострений больного тревожат:

• неприятные ощущения в животе;
• расстройство стула (чаще — жидкие дефекации);
• появляющиеся в кале примеси — слизь и кровь;
• тенезмы — ложные позывы к опорожнению;
• общая слабость, иногда — лихорадка;
• снижение массы тела.

Этим внешним проявлениям сопутствуют сложные иммунопатологические изменения, затрагивающие самые разные системы органов. У пациентов с НВЗК могут развиться столь несходные между собой болезни, как спондилоартрит, афтозный стоматит, анемия, стеатогепатит и др.

Неспецифические воспаления опасны рядом типичных осложнений, которые способны приводить к летальному исходу — в частности, мы имеем в виду токсический мегаколон и перфорацию кишечной стенки.

При неблагоприятном прогнозе некоторым больным приходится решаться на хирургическое удаление части кишки, что, в свою очередь, значительно ухудшает уровень жизни.

Впрочем, ситуация оказывается настолько тяжёлой отнюдь не всегда. Многие люди живут с НЯК и БК десятилетиями — благополучно обзаводятся семьями, работают, занимаются любимым делом. Главное для пациента с ХВЗК — слушаться врача и добросовестно поддерживать состояние ремиссии.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Лечебный факультет

Майчук Е.Ю., Мартынов А.И., Панченкова Л.А., Хамидова Х.А.,

Юркова Т.Е., Пак Л.С., Завьялова А.И.

Хронические заболевания кишечника

Учебно-методическое пособие для проведения практических занятий по госпитальной терапии

Москва 2012

Рецензенты: д.м.н. профессор кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППО ПМГМУ им Н.М. Сеченова Шилов А.М.

д.м.н. профессор кафедры госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО МГМСУ, Макоева Л.Д.

Майчук Е.Ю., Мартынов А.И., Панченкова Л.А., Хамидова Х.А., Юркова Т.Е., Пак Л.С., Завьялова А.И. Учебное пособие для студентов медицинских вузов. М.: МГМСУ, 2012, 26с.

В учебном пособии подробно изложены современные представления о классификации, клинической картине, принципах диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) и синдрома раздраженной кишки. Пособие содержит план работы на практическом занятии, вопросы для подготовки к занятию, алгоритм обоснования клинического диагноза; включены итоговые тестовые занятия, предназначенные для самостоятельной оценки знаний студентами, а также ситуационные задачи по теме.

Настоящее учебное пособие подготовлено в соответствии с рабочей учебной программой по дисциплине «Госпитальная терапия», утвержденной в 2008 г. в Московском Государственном медико-стоматологическом университете на основе примерных учебных программ Минздравсоцразвития РФ и Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности «060101-Лечебное дело».

Пособие предназначено преподавателям и студентам медицинских вузов, а также клиническим ординаторам и интернам.

Кафедра госпитальной терапии №1

(заведующий кафедрой – д.м.н., профессор Майчук Е.Ю.)

Авторы: профессор, д.м.н. Майчук Е.Ю., академик, д.м.н. Мартынов А.И., профессор, д.м.н. Панченкова Л.А., ассистент, к.м.н. Хамидова Х.А., ассистент, к.м.н. Юркова Т.Е., профессор, д.м.н. Пак Л.С., доцент, к.м.н., Завьялова А.И.

МГМСУ, 2012

Кафедра госпитальной терапии №1, 2012

1. Определение и теоретические вопросы темы

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) характеризуются наличием воспалительно-деструктивных процессов в кишечнике и рецидивирующим течением. Болезнь Крона (БК) развивается сегментарно во всех отделах желудочно-кишечный тракта и поражает все слои его стенки. Неспецифический язвенный колит (НЯК) напротив, возникает в прямой кишке и оттуда может распространяться на все отделы толстой кишки, поражая только слизистую оболочку.

Этиология и патогенез.

В настоящее время точных сведений о причине развития хронических воспалительных заболеваний кишечника нет.

Предположительными этиологическими факторами являются:

- инфекция (бактерии, вирусы);

- нарушение микробиоценоза кишечника (уменьшение количества бифидобактерий при одновременном увеличении числа патогенных энтеробактерий, анаэробных микроорганизмов ит.д.), что оказывает местное токсическое и аллергизирующее действие с развитием неиммунного воспаления.;

- генетическая детерминированность при ВЗК доказана связью этих заболеваний с антигенами НLA-системы (в России - HLA DR3 и DR5).

Повреждающие агенты вызывают нарушение иммунного ответа, повышение проницаемости кишечной стенки для антигенов, образуются антитела, а также аутоантитела, представленные противотолстокишечными и антинейтрофильными антителами. Образующиеся иммунные комплексы, локализующиеся в толстой кишке, вызывают иммунное воспаление в слизистой оболочке толстой кишки – поверхностное – при НЯК и трансмуральное – при БК. Неспецифический язвенный колит характеризуется диффузным воспалением слизистой оболочки кишки, тогда как при болезни Крона наблюдается гранулематозное воспаление.

В последние годы в развитии воспалительного процесса в кишечнике

большое значение придается провоспалительным цитокинам , в особенности фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) , синтезируемый разными типами клеток (макрофагами, Т- лимфоцитами, клетками эндотелия). При воспалении ФНО-α ведет себя как активный провоспалительный агент. Кроме того, ФНО-α участвует в формировании воспалительной гранулемы при БК.

Иммунные механизмы обусловливают вовлечение в патологический процесс других органов и систем (внекишечные проявления), к которым относятся поражения кожи, глаз, полости рта, опорно-двигательного аппарата, системы крови.

Клинические симптомы ВЗК

Основными симптомами НЯК являются:

1. Диарея с кровью, слизью и гноем. При выраженной клинической картине заболевания характерен частый жидкий стул с примесью крови, слизи, гноя. Стул до 20 раз в сутки, а при тяжелом течении до 30-40, преимущественно ночью и утром. У многих больных количество крови в кале бывает весьма значительным, иногда дефекация происходит почти чистой кровью. Диарея и кровотечение считаются основными клиническими проявлениями НЯК. Диарея обусловлена обширным воспалительным поражением слизистой оболочки и резким снижением ее способности реабсорбировать воду и натрий. Кровотечение является следствием изьязвления слизистой оболочки толстой кишки и развития рыхлой соединительной ткани с обильно развитой сосудистой сетью.

2. Боли в животе – постоянный симптом НЯК. Боли носят схваткообразный характер и локализуются преимущественно в проекции отделов толстой кишки, чаще всего в области сигмовидной, поперечной ободочной, прямой кишки. Обычно боли усиливаются перед дефекацией и успокаиваются или ослабевают после стула. Следует заметить, что чрезвычайно сильные боли не характерны для НЯК, так как воспалительнй процесс при этом заболевании ограничивается слизистой оболочкой и подслизистым слоем.

3.Болезненность при пальпации. При пальпации определяется четко выраженная болезненность в области сигмовидной, поперечной ободочной и слепой кишки. Чем сильнее выражен воспалительный процесс в толстом кишечнике, тем значительнее боль при пальпации его отделов.

4. Интоксикационный синдром. Характерен для тяжелого течения НЯК и острых молниеносных форм заболевания. Синдром интоксикации проявляется резкой слабостью, адинамией, повышением температуры тела (нередко до высоких цифр), похуданием, снижением или даже полным отсутствием аппетита, тошнотой.

В настоящее время для оценки тяжести течения НЯК разработаны различные индексы клинической активности, наиболее удобен в использовании индекс Truelove (табл. 1).

Показатель	I степень	II степень	III степень
Частота дефекации	Менее 4 в день		Более 6 в день
Выявление крови в кале при макроскоп. Исследовании	незначительно		Значительно
Лихорадка а)вечером б)2 из 4 дней			Более 37.5
Анемия	Не выражена		Уровень Нв менее 75% от нормы
Тахикардия, уд/ мин
СОЭ, мм/ч

Таблица 1. Оценка тяжести НЯК по Truelove .

Основные клинические симптомы БК (толстокишечная локализация):

1.Боли в животе схваткообразного характера, возникающие после еды и перед дефекацией, локализуются по ходу толстого кишечника.

2. Выраженная диарея (жидкий или кашицеобразный стул до 10-12 раз в сутки). Кровотечение из прямой кишки бывает значительно реже, чем при НЯК.

3. У 80% больных отмечают анальные трещины , имеющие множественный характер; иногда единственным проявлением болезни может быть наличие вялотекущей язвы анального канала с частым переходом на кожу.

4. Также важным диагностическим признаком БК, в отличие от НЯК

является формирование свищей , связанных с кишечником, и

инфильтраты брюшной полости. Свищи могут быть внутренними

(межкишечными, кишечно-пузырными, желудочно-кишечными и

т.д.) или открываться на коже, либо приводить к образованию

вялотекущих абсцессов.

Инфильтраты брюшной полости представляют собой неподвижные,

болезненные образования, фиксированные к задней или передней

брюшной стенке, локализующиеся обычно в правой подвздошной

Наиболее распространенным способом оценки клинической активности БК и эффективности проводимой терапии служит индекс клинической активности Беста :

Частота неоформленного (жидкого или кашицеобразного) стула за последнюю неделю х 2

Боли в животе (по интенсивности) (сумма баллов за неделю) х5

1. умеренная

Общее самочувствие х7

в целом хорошо

несколько ниже нормы

очень плохо

Другие симптомы, связанные с БК:

Ирит, увеит

Узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит

Артралгии, артриты

Анальные трещины, свищи, абсцессы

Другие свищи

Температура выше 37.5 градусов в течение последней недели

Число пунктов х20

Симптоматическое лечение диареи (применение симптоматических антидиарейных средств). Если да, то 1х30

Резистентность стенки живота: 0-нет; 2- неясная;5 – четко выраженная х10

Гематокрит (Нсt):

Женщины 42 минус Нсt х 6

Мужчины 47 минус Нсt х 6

8. Масса тела

Масса тела / нормальная масса тела х 100

Оценка: индекс Беста меньше 150 баллов- ремиссия; больше 150 – обострение; более 450 баллов - тяжелое обострение.

Внекишечные проявления ХВЗК

Развитие синдрома системных проявлений обусловлено аутоиммунными нарушениями и отражает активность и тяжесть патологического процесса при воспалительных заболеваниях кишечника. К наиболее типичным внекишечным проявлениям относятся:

- поражение суставов – полиартрит; обычно поражаются голеностопные, коленные, межфаланговые суставы, интенсивность боли и степень ограничения движений в суставах, как правило, невелики. Особенностью суставного синдрома является полное его исчезновение с наступлением ремиссии, деформаций и нарушений функции суставов не развивается. У некоторых больных развиваются преходящий спондилоартрит и сакроилеит, причем сакроилеит встречается чаще и протекает тяжелее при более обширных поражениях толстого кишечника;

- поражение глаз – отмечены у 1.5-3.5 % больных, характерно развитие ирита, иридоциклита, увеита, эписклерита, кератита, а также возможно развитие ретробульбарного неврита и коньюктивита;

- поражение кожи – узловатая эритема проявляется множественными узлами, чаще на разгибательной поверхности голеней. Кожа над узлами имеет багрово-фиолетовую окраску, затем становится зеленоватой, желтоватой и далее приобретает нормальный цвет. Возможно развитие гангренозной пиодермии (при тяжелом септическом течении заболевания), изьязвлений кожи, очагового дерматита. Особенно тяжело протекает гангренозная пиодермия;

- поражение печени и внепеченочных желчных протоков имеют большое значение для оценки течения заболевания, тактики лечения и прогноза. Наблюдаются следующие формы поражения печени – жировая дистрофия, портальный фиброз, хронический активный гепатит, цирроз печени. По данным различных исследователей поражения печени практически не изменяются под влиянием консервативной терапии ХВЗК, а при тяжелых формах прогрессируют и приводят к развитию цирроза печени. Характерным поражением внепеченочных желчных протоков является первичный склерозирующий холангит, который встречается чаще у больных НЯК (примерно от 50 до 90%);

- поджелудочная железа: в настоящее время остается предметом для дискуссии отношение острого панкреатита, антител к экзокринной ткани поджелудочной железы к истинным внекишечным симптомам ХВЗК;

- поражение слизистой оболочки полости рта характеризуется развитием афтозного стоматита, гингивита, глоссита; возможен язвенный стоматит;

- аутоиммунный тиреоидит;

- аутоиммунная гемолитическая анемия.

Следует подчеркнуть, что все внекишечные проявления регрессируют после адекватного лечения. Исключение составляют: анкилозирующий спондилит и заболевания гепатобилиарной системы.

Осложнения ХВЗК

К осложнениям хронических воспалительных заболеваний кишечника относятся:

Перфорация толстой кишки

Токсическая дилатация толстой кишки

Кишечное кровотечение

Стриктуры толстой кишки

Рак толстой кишки.

Синдром раздраженного кишечника – это функциональное желудочно-кишечное нарушение, относящееся к кишечнику и сопровождающееся симптомами болей в животе и/ или нарушенной дефекацией и/ или растяжением живота.

Этиология и патогенез СРК еще недостаточно изучены.

Большое место в развитии СРК отводится в настоящее время нервно-психическим факторам. Взаимосвязь эмоциональной сферы человека и функционального состояния кишечника известна давно. Многочисленные исследования, посвященные этому вопросу, убедительно доказывают, что пациенты, страдающие СРК, достоверно чаще имеют психологические нарушения по сравнению с остальной популяцией. Такие расстройства, как депрессии, чувство тревоги, ипохондрические состояния, боязнь закрытых пространств, отмечаются у 70% лиц СРК, обратившихся за медицинской помощью. Таких больных описывают как «пожизненно беспокойных». Важную роль в развитии заболевания у больных СРК могут играть и стрессовые жизненные события (изменение социальных условий, семейного положения и т.д.)

В ряду патогенетических факторов развития СРК важная роль отводится и нарушениям двигательной функции кишечника. У пациентов с СРК обнаруживаются нарушения базальной двигательной функции кишечника, ее расстройства после приема пищи и в ответ на действие эмоционального стресса, нарушения миоэлектрической активности мышечных волокон толстой кишки. Повышение сократительной активности мышечного слоя стенки кишечника считается в настоящее время основной причиной возникновения болей у пациентов с СРК.

Отдельное значение в развитии СРК занимает и характер пищевого рациона. В настоящее время в питании населения индустриально развитых стран значительно снижено содержание балластных веществ – пищевых волокон. Пищевые волокна сокращают время пассажа содержимого в нижних отделах кишечника, нормализуют внутрикишечное давление, увеличивают массу кали содержание в нем воды, экскрецию желчных кислот. Исключение или уменьшение такого широкого спектра влияний пищевых волокон на функции кишечника при малошлаковой диете вызывает расстройство координации его функции.

В развитии СРК могут иметь значение перенесенные острые кишечные инфекции («постинфекционный СРК»).

Согласно Римским критериям III, утвержденным в 2006 г., диагностическими критериями С РК являются рецидивирующая боль в животе или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, связанные с двумя или более из нижеследующих признаков:

Улучшение после дефекации;

Начало связано с изменением частоты стула;

Начало связано с изменением формы стула.

Дополнительными симптомами являются:

Патологическая частота стула (<3 раз в неделю или >3 раз в день);

Патологическая форма стула (комковатый/твердый стул или жидкий/ водянистый стул;

Натуживание при дефекации;

Императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.

Эти критерии должны присутствовать в течение последних 3 месяцев с началом симптомов не менее 6 месяцев до того.

Классификация СРК

Согласно критериям III пересмотра классификация СРК основывается на преобладающей характеристике стула, для чего применяют Бристольскую шкалу формы кала.В соответствии с ней выделяют 4 типа СРК:

1) с преобладанием запора (IBS-C) – твердый или комковатый стул более чем в 25% и жидкий или водянистый стул менее чем в 25% случаев дефекаций; 2) с преобладанием диареи (IBS-D) – жидкий или водянистый стул более чем в 25% и твердый или комковатый стул менее чем в 25% дефекаций; 3) смешанный (IBS-М) – твердый или комковатый стул более чем в 25% и жидкий или водянистый стул более чем в 25% дефекаций; 4) неклассифицируемый (IBS-U) – патологическая консистенция стула, соответствующая критериям IBSC, D или M. Так как в определенные моменты могут преобладать разные симптомы (со временем запор сменяется поносом, и наоборот), эксперты предлагают использовать термин «перемежающийся СРК» (IBS-A). Отсутствие субстрата заболевания отличает СРК от других заболеваний ЖКТ, поэтому диагноз СРК является диагнозом исключения.

Одним из основных дифференциально-диагностических отличий СРК считается отсутствие симптомов в ночное время.

Особое внимание при обследовании больных следует уделять при­знакам, позволяющим достоверно исключить диагноз СРК. Такими при­знаками являются симптомы "тревоги" или "красные флаги" СРК , прямо или косвенно указывающие на возможность органического заболевания. К ним относятся:

Появление первых симптомов СРК в пожилом возрасте;

Отягощенный семейный анамнез по раку толстой кишки и воспалительным заболеваниям кишечника;

Лихорадка;

Примесь свежей крови в кале;

Возникновение кишечных расстройств в ночное время;

Потеря массы тела;

Лейкоцитоз;

Увеличение СОЭ;

Стеаторея и полифекалия;

Патологические изменения при объективном обследо­вании пациента (гепатомегалия, спленомегалия и др.).

Внекишечные проявления СРК:

Негастроэнтерологические симптомы (головные боли, ощущение кома при глотании, неудовлетворенность вдохом, неприятные ощущения в области сердца, зябкость пальцев рук и др.);

- симптомы сочетанной патологии ЖКТ;

Психоневрологические расстройства (депрессия, тревожный синдром, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия);

Диагностика

ВЗК следует подозревать во всех случаях диареи (особенно с примесью крови), затяжного течения сепсиса и боли в животе. Бывает и атипичная клиническая картина: например, лихорадка в отсутствие кишечных симптомов, либо в сочетании с внекишечными проявлениями (артритом или поражением печени), которые предшествуют кишечным или оттесняют их на второй план.

Наиболее информативными методами диагностики хронических воспалительных заболеваний кишечника являются колоноскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием биоптата и рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия).

При эндоскопическом исследовании толстой кишки при НЯК обнаруживаются следующие признаки:

Отечность слизистой оболочки;

Гиперемия;

Легкая кровоточивость;

Эрозии или язвы, покрытые фибрином, слизью, гноем.

При морфологическом исследовании обнаруживается наличие воспалительных инфильтратов только в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя. В ранней стадии и периоде обострения язвенного колита в воспалительном инфильтрате преобладают лимфоциты, при длительном течении - плазматические клетки и эозинофилы.

Эндоскопическая картина при БК следующая:

Отечность подслизистого слоя;

Отсутствие сосудистого рисунка;

Небольшие афтозные язвы с последующим образованием глубоких щелевидных трещин, изменяющих рельеф слизистой по типу «булыжной мостовой» (участки сохраненной слизистой чередуются с глубокими щелевидными язвами, проникающими в подслизистый и мышечный слои);

Стриктуры и свищи.

При гистологическом исследовании биоптата при БК выявляются саркоидоподобные гранулемы в подслизистом слое (в 30-60%), с гигантскими эпителиоидными клетками; воспалительно-клеточный инфильтрат представлен лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами, эозинофилами.

Важную роль в диагностике ХВЗК играет рентгенологическое исследование. При НЯК с помощью ирригоскопии выявляют:

Изменение рельефа (зернистость) слизистой оболочки толстой кишки;

Отсутствие гаустрации;

Ригидность кишки;

Равномерное сужение и укорочение кишки, кишка приобретает вид «водопроводной трубы»

Характерными рентгенологическими признаками БК являются:

Сегментарность поражения кишки;

Наличие нормальных участков кишки между пораженными сегментами;

Неровный контур кишки;

Продольные язвы и рельеф слизистой, напоминающий «булыжную мостовую»;

Сужение пораженных участков кишки в виде «шнура».

Основа диагностики СРК – подробный анамнез и выявление характерных симптомов, физикальное и лабораторно-инструментальное исследование. Общий анализ крови и биохимические анализы – без существенных изменений, при рентгенографии (ирригоскопии) обнаруживаются признаки дискинезии, неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращенных и расширенных участков кишки. Ректороманоскопия и колоноскопия с биопсией- обязательный метод исследования, так как они позволяют исключить органическую патологию. Эти исследования, как правило, не выявляют каких-либо существенных патологических изменений, но часто обнаруживаются скопления слизи и склонность к спазмам кишечника. При гистологическом исследовании обнаруживается нормальная гистологическая картина биоптатов слизистой оболочки толстой кишки.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику ВЗК острого течения проводят с колитами инфекционной природы, протекающими с диареей с примесью крови, к которым относят амебиаз, дизентерию, сальмонеллез, иерсиниоз. Для исключения этих заболеваний проводят серологические исследования для выявления возбудителя. ВЗК следует дифференцировать также с новообразованиями толстой кишки, которые можно диагностировать с помощью ирригоскопии с последующей эндоскопической биопсией.

Причиной псевдомембранозного колита служит некролитический токсин Clostridium difficile, размножающихся в кишечнике при определенных условиях. Чаще всего это заболевание возникает при лечении антибиотиками, которые, по-видимому, способствуют размножению возбудителя, угнетая нормальную микрофлору кишечника. Самый надежный дифференциально-диагностический признак- обнаружение в кале токсина Clostridium difficile. Боль в животе и примесь крови в кале (особенно у пожилых) могут быть проявлениями ишемического колита. Это заболевание бывает сложнее всего дифференцировать от ВЗК, особенно от БК. Для диагностики применяют ангиографию мезентериальных артерий.

После постановки диагноза ВЗК необходимо провести дифференциальный диагноз между НЯК и БК. Основные отличительные признаки этих заболеваний представлены в таблице 2.

Признаки
Клинические: Кровянистая диарея Опухолевидные образования в брюшной полости Перианальная локализация	Очень редко Не бывает
Сигмоскопия: Отсутствие проктита
Гистология: Распространение Клеточные инфильтраты Гранулемы	Слизистая Полиморфноядерные Отсутствуют	Трансмуральное Лимфоцитарные Имеют диагностическое значение
Рентгенологические: Распространение Симметрия Стриктура	Выражено Поверхностные Очень редко	Локализовано Отсутствует Глубокие

Таблица 2. Дифференциальная диагностика НЯК и БК.

Лечение

Направление лечения	Методы, препараты	Показания
Противовоспалительная терапия: препараты 5-АСК глюкокортикоиды топические кортикостероиды	Сульфасалазин, месалазин до 4 г/сут Преднизолон 40-60 мг/сут Будесонид до 9мг/сут	Легкая и средняя тяжесть, обострение Тяжелое течение Обострение средней степени и тяжелое, как альтернатива системным ГКС
Иммуносупрессоры	Азатиоприн 2 мг/кг Метотрексат Цисклоспорин А	Стероидорезистентность, тяжелое и молниеносное течение, осложнения ВЗК
Моноклональные антитела к ФНО-α	Инфликсимаб Адалимумаб	Стероидорезистентность, осложенения
Антибиотики	Ципрофлоксацин Имипинем	Лихорадка, клинические симптомы сепсиса
Коррекция анемии	Гемотрансфузии, препараты железа	Железодефицитная анемия
Хирургические методы	Резекция Стриктуропластика	Осложнения ВЗК

Лечение СРК

Направление лечения	Методы, препараты	Показания
Психотропные препараты	Флуоксетин (прозак) Тианептин (коаксил)	Внекишечные жалобы СРК, в том числе проявления депрессии
Слабительные препараты	Лактулоза (дюфалак) внутрь 20-60 мл/сут Макроголь (форлакс) внутрь10-20 г/сут Мукофальк 2-3 пакетика в день	СРК с преобладанием запоров
Селективный агонист 5-НТ4-рецепторов	Тегасерод внутрь 2-6 мг 2 р/сут	СРК с преобладанием запоров
Спазмолитические препараты	Бускопан 10-20 мг Дюспаталин 200 мг Дицетел 100 мг 2 р/сут Тримебутин (тримедат) 100 мг 3 р/сут	СРК с преобладанием боли в животе
Противодиарейные средства	Лоперамид (имодиум) в среднем 4 мг/сут Смекта 1 пакетик	СРК с преобладанием диареи
Пробиотики	Бифиформ 1-2 капс. 2р/сут Линекс 1-2 капс. 3р/сут	СРК с преобладанием диареи

Что такое воспалительные заболевания кишечника?

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) - язвенный колит и болезнь Крона - заболевания желудочно-кишечного тракта при которых возникает воспаление слизистой оболочки кишки. При язвенном колите поражается только толстая кишка, при болезни Крона - любой отдел пищеварительного тракта (от ротовой полости до прямой кишки), но наиболее часто тонкая и толстая кишка.

Поражение кишечника при язвенном колите

Поражение ЖКТ при болезни Крона

Данные о частоте воспалительных заболеваний кишечника в разных странах варьируют в широких пределах. Наиболее высокая заболеваемость в Скандинавских странах, северных штатах США, Израиле. В среднем ежегодно выявляют от 7 до 15 новых случаев язвенного колита и от 4 до 7 случаев болезни Крона на 100 000 населения. Эти болезни могут поражать любой возраст, но чаще всего проявляются в 20-40-летнем возрасте. Второй возрастной пик начала болезни - после 60 лет.

Почему возникают воспалительные заболевания кишечника?

К сожалению, причины развития воспалительных заболеваний кишечника до сих пор окончательно не установлены. Неизвестный фактор вызывает сбой в иммунной системе организма, который приводит к воспалению слизистой оболочки кишечника, в результате чего повреждается и стенка кишки.

В настоящее время считается, что воспалительные заболевания кишечника реализуются при взаимодействии 3 основных факторов:

• генетической предрасположенности;
• характера питания - преобладания в рационе рафинированных продуктов, увлечение фаст-фудом и др.;
• нарушение состава кишечной микрофлоры (микробиоты).

Для Вас важно знать, что язвенный колит и болезнь Крона являются хроническими заболеваниями, имеющими волнообразное течение, с периодами обострения и ремиссии. Постоянное медицинское наблюдение позволить хорошо контролировать Ваше состояние. Это предполагает регулярные визиты к врачу - до двух раз в год, даже если у Вас нет симптомов активной болезни. Посещение врача позволит не только наблюдать течение заболевания, но и корригировать лечение.

Как заподозрить воспалительные заболевания кишечника?

• понос (диарея) от 2-4 раз до 8-10 и более раз в сутки;
• примесь крови и слизи в стуле, кровь может быть, как в виде прожилок в кале, так и в чистом виде;
• ложные болезненные позывы на стул (тенезмы), с выделением слизи, крови или гноя («ректальный плевок») практически без каловых масс;
• боль в животе, чаще спастическая, усиливается перед стулом и не облегчается после стула;
• вышеуказанные симптомы часто возникают в ночное время или в предутренние часы.

К общим симптомам ВЗК относятся потеря веса, потеря аппетита, повышение температуры тела, усталость, замедление по сравнению со сверстниками роста и развития.

Могут ли быть поражены другие органы и части тела?

У некоторых больных ВЗК, могут развиться схожие патологии других частей тела — внекишечные проявления.

Наиболее частые из них:

• артрит (воспаление суставов)
• язвы ротовой полости (стоматит)
• поражения кожи (эритема - появление на голенях маленьких болезненных красных пятен)
• воспаление глаз (встречается реже). Следует обратиться к окулисту при покраснении глаз, резях, раздражении во избежание развития более серьёзных симптомов.

Как диагностировать?

При подозрении на ВЗК пациенту необходимо пройти ряд обследований:

1. Анализы крови (для выявления воспаления)

2. Анализ кала с целью выявления крови и исключения кишечной инфекции

3. Эндоскопическое исследование :

- эзофагогастродуоденоскопия - аппарат в виде тонкой гибкой трубки (эндоскоп) вводится через рот для осмотра пищевода, желудка и верхней части тонкой кишки. Это исследование необходимо для диагностики болезни Крона, если воспалительный процесс возникает в верхних отделах ЖКТ и для выявления сопутствующих заболеваний.

- колоноскопия - «золотой стандарт» диагностики ВЗК. При этом исследовании эндоскоп вводится через задний проход в толстую кишку и нижнюю часть тонкой кишки. Эта процедура позволяет обследовать внутреннюю оболочку кишечника и взять биопсию (маленький кусочек ткани кишечника) с помощью эндоскопа. Микроскопический анализ биопсии позволяет в дальнейшем правильно поставить диагноз.

4. Лучевые методы диагностики (ультразвуковое, рентгенографическое (с контрастным веществом) исследование, компьютерная томография и др.) играют вспомогательную роль в диагностике ВЗК.

Как лечатся воспалительные заболевания кишечника?

ВЗК - это хронические заболевания, которые чередуются периодами обострения и ремиссии (когда симптомов болезни нет).

Задачи лечения:

• при обострении как можно быстрее достичь ремиссии (ликвидировать воспаление);
• как можно более длительно поддерживать ремиссию - для этого необходимо принимать лекарства, которые будут предотвращать появление симптомов болезни;
• предотвратить осложнения заболевания.

Медикаментозное лечение ВЗК включает основные (направлены на купирование воспаление в кишечнике и предотвращение его возникновения) и вспомогательные (антибиотики, спазмолитики, ферменты, пребиотики, масляная кислота - направлены на купирование либо симптомов, либо на усиление основной противовоспалительной терапии) препараты. Выбор препарата и лекарственной формы зависит от локализации и распространенности воспаления в кишечнике, а также степени тяжести заболевания.

Какие лекарства используются для лечения ВЗК?

Основные препараты для лечения ВЗК:

1. Препараты 5-АСК (месалазин, сульфасалазин). Лекарственные формы - таблетки, гранулы для приема внутрь и свечи, клизмы, ректальная пена для местного введения в кишечник.

2. Стероидные гормоны (глюкокортикостероиды) - системные (действующие на уровне всего организма), вводятся внутрь или внутривенно и топические - будесонид (действующие непосредственно в зоне поражения кишечника), вводятся внутрь или местно в кишку в виде пены.

3. Иммуносупрессоры .

4. Биологические препараты - вводятся внутривенно или подкожно.

О чем нужно помнить во время лечения ВЗК:

1. Прием препаратов должен быть регулярным и постоянным, даже если у ребенка ремиссия и симптомов заболевания нет.

2. Любые изменения в терапии должны быть только с разрешения Вашего лечащего врача. ПОЭТОМУ САМОСТОЯТЕЛЬНО НЕЛЬЗЯ: прекращать прием лекарств, снижать дозу лекарств, заменять назначенные препараты на другие лекарства.

3. При появлении симптомов (рецидиве заболевания) не занимайтесь самолечением, сразу обратитесь к лечащему врачу.

Применение масляной кислоты при лучевых поражениях кишечника

Одним из перспективных методов медикаментозной профилактики поддержания ремиссии у пациентов с ЯК является применение в составе комплексной терапии (например, с комбинации с месалазином) препарата масляной кислоты и инулина - Закофалька.

Снижение уровня масляной кислоты при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) обнаружено во многих исследованиях, что послужило основанием для изучения эффективности ее применения при ВЗК. Одной из причин снижения масляной кислоты у пациентов с ВЗК является значительное снижение количества микробов, синтезирующих этот метаболит. Было изучено состояние ассоциированной со слизистой и фекальной микрофлоры у пациентов с болезнью Крона, язвенным колитом и у здоровых людей. Отмечается резкое снижение бактерий, синтезирующих масляную кислоту (в частности Faecalibacterium prausnitzii) как в кале, так и в слизистой толстой кишки у пациентов с ВЗК, по сравнению со здоровыми лицами.

Применение Закофалька как средства усиления основной терапии для профилактики обострения язвенного колита обосновано снижением концентрации этого метаболита у данных пациентов и основными эффектами масляной кислоты в отношении слизистой оболочки толстой кишки:

1. Антиатрофическое действие - восстановление трофики слизистой оболочки толстой кишки.

2. Противовоспалительное действие. Восстановление барьерных функций толстой кишки.

3. Регуляция процессов нормального созревания и развития клеток слизистой толстой кишки.

4. Антидиарейное действие - регуляция водно-электролитного баланса в толстой кишке.

5. Пребиотическое действие - создание благоприятной среды для роста собственной полезной микрофлоры.

Эффективность Закофалька подтверждена в большом количестве исследований. Так в крупном исследовании, проведенном на базе 19 гастроцентров, которые входят в группу по изучению ВЗК в Италии, пациентам с легкой и умеренной формами язвенного колита (количество пациентов = 196), у которых в течение 6 месяцев не достигался удовлетворительный ответ на стандартную терапию месалазином добавлялся Закофальк по 1 таблетке 3 раза в день. Через 6 месяцев у пациентов, получавших комбинацию месалазина и Закофалька, отмечалось статистически значимое снижение частоты дефекаций, примеси крови и слизи, а также сокращение индекса клинической активности - 86 % находились в фазе клинической ремиссии (не имели симптомов заболевания).

Для профилактики обострения (поддержания ремиссии) язвенного колита Закофальк в комбинации с основной терапией (месалазином) применяется по 1 т 3-4 раза в день, минимальный курс 3-6 месяцев, возможна поддерживающая терапия 1 т 2 раза в день длительно.