Whipple"s disease

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Другие нарушения всасывания в кишечнике (K90.8)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Болезнь Уиппла - заболевание тонкой кишки инфекционного происхождения, характеризующееся закупоркой лимфатических сосудов тонкой кишки и других органов глюкозамино-гликановыми (мукополисахаридными) комплексами бактериального происхождения, что приводит к формированию полисистемных поражений - экссудативной энтеропатииЭкссудативная энтеропатия - сочетание диспептических расстройств с гипопротеинемией, онкотическими отеками, общим истощением; синдром наблюдается при болезнях и состояниях (в т.ч. наследственных), характеризующихся потерей белков плазмы крови через кишечную стенку
, синдрому мальабсорбции , артралгиям , полисерозитамПолисерозит - воспаление серозных оболочек нескольких полостей тела (плевры, брюшины, перикарда, иногда суставов); чаще встречается при больших коллагенозах и туберкулезе
и неврологическим нарушениям (Логинов А.С. и др., 1998).

Примечание. Болезнь Уиппла с артропатией может кодироваться дополнительно - "Артропатия при других уточненных болезнях, классифицированных в других рубриках" - M14.8*.

Этиология и патогенез

Этиология
В настоящее время считается, что основное значение в этиологии болезни Уиппла имеет грамположительная бацилла Tropheryma whippelii, которая была выделена из материала инфицированных тканей больного с помощью ПЦРПЦР - полимеразная цепная реакция
. На основании схожести 165 последовательностей рибосомной РНК, установлено родство данной бациллы с актиномицетами группы Б. Tropheryma whippelii была культивирована в клеточной среде человеческих дезактивированных фагоцитов. Предполагается, что патогенны только строго определенные штаммы возбудителя.

Патогенез
Инфицирование бактериями слизистой кишечника приводит к массивной инфильтрации собственной пластинки и, как следствие, блокаде лимфатических путей кишечника. Аналогичные изменения, в частности - блокаду лимфатических путей, выявляют в серозных оболочках других органов (печени, суставов, плевры перикарда). Изменения обнаруживают в миокарде и головном мозге. Изменения в кишечнике, в свою очередь, вызывают нарушения всасывания и транспортировки всех питательных веществ и развитие тяжелой мальабсорбции. Высокое гидростатическое давление в лимфатической системе и нарушение проницаемости слизистой способствуют экссудации воды и белка в просвет кишечника и развитию у больных тяжелой белковой недостаточности.

Наряду с генерализацией инфекции, большое значение в патогенезе болезни Уиппла придается иммунологическим нарушениям, в частности - изменениям соотношения регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, утрате способности макрофагов лизировать возбудителя и прочим.

Патанатомия
Характерные для болезни Уиппла изменения:
- стенка тонкой кишки уплотнена и растянута;
- слизистая оболочка имеет зернистую поверхность;
- ворсинки слизистой утолщены и укорочены;
- поражение кишки имеет пятнистый характер;
- мезентериальные лимфатические узлы увеличены;
- отмечается утолщение брыжейки.
В пораженных органах (тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы, селезенка, печень) можно обнаружить макрофаги с крупными гранулами в цитоплазме, визуализирующиеся при окраске бриллиантовым фуксином (краситель Шиффа).
При электронной микроскопии внутри макрофагов выявляются микроорганизмы Tropheryma whippelii (палочковидные структуры размером от 0,3-1,5 до 2,5 мкм). В результате антибиотикотерапии бациллы исчезают в фазе стойкой ремиссии заболевания, а при обострении появляются снова.
В лимфатических узлах и брыжейке выявляются гранулы, содержащие включения жира. Жировые инфильтраты обнаруживаются также на плевре, перикарде, в печени.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно старше 30 лет

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 4

В настоящий момент всего в мире было зарегистрировано примерно 1000 случаев болезни Уиппла. В основном заболевание встречалось среди жителей Южной Америки и Западной Европы. В 80% случаев заболевание наблюдалось у мужчин c белой кожей в возрасте 40-50 (по некоторым данным 30-60) лет.

Факторы и группы риска

Болезнь Уиппла часто ассоциируется с антигеном гистосовместимости HLA B27.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Мигрирующие боли в суставах, припухлость суставов, миалгии, миозит, диарея, стеаторея, приступообразные боли в животе после еды, потеря массы тела, лимфаденопатия, лихорадка, кашель, боль в грудной клетке, расстройства психики

Cимптомы, течение

Болезнь Уиппла является системным заболеванием, поэтому клиническая картина складывается из симптомов поражения тонкой кишки, мезентериальных лимфатических узлов, синовиальных оболочекСиновиальная оболочка - внутренний слой суставной сумки или костно-фиброзного канала. Синовиальная оболочка выстилает всю поверхность суставной полости и связки, расположенные в суставе, за исключением хрящевых участков
суставов, сердца, легких, головного мозга, глаз.

1. Симптомы поражения суставов:
- артралгииАртралгия - боль в одном или нескольких суставах.
или полиартралгии, предшествующие появлению других симптомов (отмечаются у 48% пациентов); боли появляются в крупных и мелких суставах, носят мигрирующий характер;
- возможна припухлость суставов (деформация суставов отмечается редко);
- миалгииМиалгия - боль в мышцах
;
- миозитыМиозит - воспаление мышц, проявляющееся болевым синдромом, развитием мышечной слабости, иногда атрофией пораженных мышечных групп
;
- сакроилеитСакроилеит - воспаление крестцово-подвздошного сочленения
;
- анкилозАнкилоз - отсутствие подвижности в суставе вследствие воспаления, дегенеративного процесса, травмы или созданное искусственно путем хирургического вмешательства
лучезапястных и голеностопных суставов;
- гипертрофическая остеоартропатияОстеоартропатия - общее название сочетанных хронических невоспалительных поражений суставов и суставных концов сочленяющихся костей
.

2. Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта :
- диарея (в 75% случаев) до 5-15 раз в сутки (в 39% случаев); стул - обильный, светлый, зловонный, пенистый либо мазевидный;
- прогрессирующая потеря массы тела (в 80-100% случаев);
- приступообразные боли в животе (в 50% случаев), возникающие, как правило, после еды;
- стеатореяСтеаторея - повышенное содержание в кале нейтрального жира, жирных кислот или мыл.
(в 13% случаев);
- метеоризм (в 8% случаев);
- мальабсорбцияСиндром мальабсорбции (мальабсорбция) - сочетание гиповитаминоза, анемии и гипопротеинемии, обусловленное нарушением всасывания в тонкой кишке
;
- редко - кишечные кровотечения.

В результате синдрома мальабсорбции появляется дефицит витаминов и микроэлементов, возникают расстройства водно-электролитного обмена:
- глосситГлоссит - воспаление языка.
(в 20% случаев), хейлитХейлит - воспаление красной каймы, слизистой оболочки и (или) кожи губ
, гингивитГингивит - воспаление слизистой оболочки десны без вовлечения костной ткани
;
- симптом ХвостекаСимптом Хвостека - сокращение мимических мышц, возникающее при раздражении лицевого нерва при постукивании по коже лица в зоне его проекции. Симптом отражает повышенную чувствительность этих мышц, что чаще всего бывает связано с уменьшением уровня кальция в организме
, симптом ТруссоТруссо симптом - 1) (син. Труссо феномен) - тоническая судорога кисти, возникающая в ответ на давление в области нервно-сосудистого пучка на плече; признак спазмофилии или тетании; 2) развитие острого тромбофлебита крупных вен при раке внутренних органов
(в результате гипокальциемии);
- ночная слепота в результате дефицита витамина А;
- спустя 1-2 года после появления диареи у пациентов возникают периферические отеки (в 25% случаев).

3. Симптомы поражения органов дыхания :
- непродуктивный кашель, связанный с рецидивирующим трахеобронхитом, плевритом (в 50% случаев);
- боль в грудной клетке (в результате плеврита или перикардита).

4. Генерализованная лимфаденопатияЛимфаденопатия - состояние, проявляющееся увеличением лимфатических узлов лимфатической системы.
(в 50% случаев).

5. Повышение температуры тела (в 45% случаев), сопровождающееся ознобом с последующим выраженным потоотделением.

6. Симптомы поражения кожи :
- сухость кожи и ее диффузная гиперпигментация в основном на открытых участках тела (у 40% больных гиперпигментированы участки кожи вокруг глаз и в области скул);

Ломкость ногтей, выпадение волос.

7. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы (в 30-55% случаев). Наиболее часто отмечается эндокардит, возникающий на фоне отсутствия предшествующей патологии клапанов сердца. Повышение температуры тела при эндокардите может не наблюдаться.

8. Симптомы поражения центральной нервной системы (ЦНС).В 10-15% случаев неврологическая симптоматика может быть первым проявлением болезни Уиппла. Симптомы поражения ЦНС также могут развиваться через несколько лет после манифестации других проявлений заболевания.
Наиболее часто наблюдаются:
- деменцияДеменция - приобретенное слабоумие, стойкое снижение познавательной деятельности с утратой в той или иной степени ранее усвоенных знаний и практических навыков и затруднением или невозможностью приобретения новых
(в 50% случаев);
- супрануклеарная офтальмоплегияОфтальмоплегия - одновременный паралич всех или нескольких мышц, осуществляющих движение глазных яблок
(в 50% случаев);
- мозжечковая атаксияАтаксия мозжечковая - нарушение движений, проявляющееся расстройством их координации, при поражении мозжечка и (или) его афферентных и эфферентных проводящих путей
(в 25% случаев);
- миоклонии (синхронные сокращения жевательных мышц или лицевых мышц);
- парциальные и генерализованные судороги (в 25% случаев);

Признаки поражения гипоталамической области (полидипсияПолидипсия - повышенное потребление жидкости, обусловленное патологически усиленной жаждой
, булимия, снижение либидо, аменореяАменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более
, бессонница) - в 30% случаев;

Психические расстройства: депрессия, тревожность, психозы (в 50% случаев);

Нарушения памяти и мотивационной сферы.

9. Симптомы поражения глаз :
- увеитУвеит - воспаление увеального тракта (сосудистой оболочки глазного яблока)
, ретинитРетинит - воспаление сетчатки; при локализации в ее центральной части (в области желтого пятна) приводит к снижению остроты зрения
, иридоциклитИридоциклит - воспаление радужки и ресничного тела.
;
- односторонний птозПтоз - опущение органа
(в 23% случаев);
- анизокорияАнизокория - неравенство диаметров зрачков правого и левого глаза
(в 18% случаев);

Ухудшение остроты зрения (в 2% случаев).

Заболевание начинается постепенно и имеет хроническое течение со склонностью к рецидивам (возникают в 40% случаев).

Существует три стадии течения болезни Уиппла:

1. Стадия неспецифических проявлений.

2. Абдоминальная стадия.

3. Стадия генерализации заболевания: характеризуется нарастанием кахексии и длится около 5 лет; при отсутствии своевременной диагностики и лечения завершается летальным исходом.

Диагностика

Диагностика болезни Уиппла представляет значительные сложности и большинству пациентов правильный диагноз выставляется через несколько лет безуспешной терапии по поводу других заболеваний.

Алгоритм диагностики

Для установления диагноза достаточно наличия одного из указанных признаков:

Синхронные сокращения жевательных мышц или лицевых мышц;
- выявление возбудителя Tropheryma whippelii в биоптатах тонкого кишечника;
- обнаружение ДНК возбудителя методом ПЦР.

Подозрение на болезнь Уиппла может возникнуть при наличии одного из следующих критериев:
1. Повышение температуры неустановленной этиологии, ночная потливость, озноб.
2. Появление стеатореи, диареи, боли в животе.
3. Мигрирующие артралгии и полиартралгия.
4. Лимфаденопатия неясного генеза.
5. Наличие одного из следующих неврологических признаков:
- суправентрикулярная офтальмоплегия;
- ритмичные миоклонии;
- деменция;
- депрессия, тревожность, психозы;
- признаки поражения гипоталамической области (полидипсия, булимия, снижение либидо, аменорея, бессонница).

Инструментальная диагностика

1. Рентгенография кишечника . Специфические признаки отсутствуют. Могут выявляться:
- расширение тонкой кишки (более чем у 50% больных);
- грубый рельеф слизистой оболочки тонкой кишки;
- дефекты наполнения в результате сдавления увеличенными мезентериальными лимфатическими узлами.

2. Эндоскопическое исследование тонкой кишки. Специфические признаки отсутствуют. Могут отмечаться гиперемия и отечность слизистой оболочки тонкой кишки.

3. УЗИ органов грудной клетки и брюшной полости. Выявляются увеличенные забрюшинные, медиастинальные, мезентериальные лимфоузлы, визуализирующиеся как очаги повышенной эхогенности. Возможно обнаружение асцитаАсцит - скопление транссудата в брюшной полости
, гепатоспленомегалииГепатоспленомегалия - одновременное значительное увеличение печени и селезенки
, плеврального или перикардиального выпота.

4. Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости. Выявляются увеличенные забрюшинные, медиастинальные, мезентериальные лимфоузлы, визуализирующиеся как очаги пониженной плотности. Могут обнаруживаться асцит, гепатоспленомегалия, плевральный или перикардиальный выпот.

5. Биопсия кишечника . При световой микроскопии выявляются внутриклеточные и внеклеточные включения жира в слизистой оболочке тонкой кишки и в брыжеечных лимфатических сосудах. Наблюдается расширение брыжеечных лимфатических сосудов.
Возможно обнаружение инфильтрации слизистой оболочки тонкой кишки "пенистыми" макрофагами, которые содержат гранулы с PAS-положительной реакцией (свидетельствуют о грамположительных микроорганизмах в слизистой оболочке). PAS-позитивное вещество представляет собой продукты распада бактерий, фагоцитированныхФагоцитоз - процесс, при котором специально предназначенные для этого клетки крови и тканей организма (фагоциты) захватывают и переваривают чужеродные частицы, разрушенные клетки, бактерии и пр.
макрофагами. Следует иметь в виду, что PAS-позитивные включения в цитоплазме макрофагов могут также выявляться при других инфекциях (гистоплазмоз, саркоидоз и прочие).

6. МРТ головного мозга - выполняется при наличии симптомов со стороны центральной нервной системы. Могут обнаруживаться очаги пониженной плотности в коре головного мозга (неспецифичный для болезни Уиппла признак), диффузные изменения в полушариях мозжечка, в области гипоталамуса, базальных ганглиев, гиппокампаГиппокамп - часть лимбической системы головного мозга (обонятельного мозга). Участвует в механизмах формирования эмоций, консолидации памяти (то есть перехода кратковременной памяти в долговременную)
.

7. ЭхоКГ - выполняется при наличии признаков поражения сердечно-сосудистой системы.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови:
- гипохромная микроцитарная анемия (у 90% больных); при дефиците фолиевой кислоты анемия приобретает смешанный характер;
- снижен уровень гемоглобина;
- возможно повышение количества лейкоцитов и тромбоцитов, СОЭ.

2. Коагулограмма : повышение показателя протромбинового времени свыше 15-20 секунд.

3. Биохимический анализ крови:
- могут выявляться гипопротеинемия, гипохолестеринемия, гипоальбуминемия (обусловлена нарушением синтеза альбуминов и потерей больших количеств сывороточного альбумина через сосуды пищеварительного тракта);
- в сыворотке крови снижено содержание калия, кальция, магния, железа.

4. ПЦР позволяет выявить наличие возбудителя заболевания, даже если в пробе присутствует всего несколько молекул ДНК возбудителя.

5. Тест с D-ксилозой (оценка абсорбционной функции тонкой кишки): после приема 25 г D-ксилозы пациент в течение 5 часов собирает мочу. При ненарушенных процессах всасывания в тонкой кишке количество выделенной за это время D-ксилозы должно быть не менее 5 г.

6. Тест Шиллинга (оценка всасывания витамина В 12) . Пациент принимает меченый витамин В 12, в норме показатели его экскреции с мочой в течение суток составляют не менее 10%. Если данные показатели ниже 5%, всасывание витамина B 12 в тонкой кишке нарушено.

7. Исследование кала. В 90% случаев выявляется стеаторея. Кал собирается в течение 72 часов, затем в нем определяется содержание жира. В норме этот показатель составляет 7 г. При болезни Уиппла потери жира с калом могут достигать 50 г в сутки.

Дифференциальный диагноз

В связи с редкостью заболевания, многообразием клинических проявлений и поражением многих органов и систем, дифференциальная диагностика болезни Уиппла чрезвычайно затруднительна.

Следует предполагать наличие всех заболеваний, сопровождающихся синдромом мальабсорбции (хронической диарея, потеря веса, анемия), а также синдром раздраженного кишечника, хронический панкреатит с секреторной недостаточностью.

Хроническое поражение эпителия кишечника, как правило, наблюдается при амилоидозе, болезни Крона, радиационном энтерите, ишемии кишечника, тропической мальабсорбции, целиакии, кишечной лимфангиэктазии.

Болезнь Уиппла также должна быть дифференцирована с кишечной инфекцией, в особенности - с инфекцией, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare (MAI), ввиду схожести гистологических признаков. При обработке кислым красителем MAI окрашиваются позитивно. Диагноз может быть подтвержден при помощи ПЦР.

Гистологические изменения тощей кишки при определенных мальабсорбционных нарушениях

Нарушения	Гистологические особенности
Норма	Пальцевидные ворсинки, покрытые микроворсинками: соотношение крипт около 4:1; цилиндрические эпителиальные клетки с нормальным числом микроворсинок (щеточная кайма); умеренная круглоклеточная инфильтрация собственной пластинки
Мальабсорбция при целиакии (без лечения)	Фактическое отсутствие ворсинок и удлиненных крипт; увеличенное скопление лимфоцитов и круглых клеток (главным образом плазматических клеток) в собственной пластинке; кубовидные эпителиальные клетки со скудными, беспорядочными микроворсинками Лечение за рубежом

Болезнь Уиппла это инфекционное заболевание, чаще всего поражающее тонкую кишку. Это заболевание вызывает бактерия Tropheryma whippelii. Симптоматическая картина разнообразна. Впервые болезнь обнаружил доктор Джордж Х. Уиппл в 1907 году, но первое успешное культивирование бактерии Т. whippelii было сделано в 2000 году. Эта болезнь является достаточно редкой. Во всем мире насчитывается около 1000 случаев.

Что вызывает болезнь Уиппла: причины

Бактерия Т. whipplei встречаются в окружающей среде. Эта грамотрицательная бактерия найдена в почве, загрязненной воде, в сточных водах и слюне здоровых людей. Но точные источники инфекции до сих пор не ясны. Вполне вероятно, что бактерии попадают в организм через рот. Но никогда не наблюдались случаи передачи инфекции между людьми. Неизвестно, почему некоторые люди уязвимы к развитию болезни, а другие нет. Исследования показывают, что более высокий уровень распространенности этого заболевания в сельской местности, в частности на фермерах.

Среднее время, которое проходит от ранней стадии заболевания до полноценной составляет примерно 6 лет. Если человек получал иммуносупрессивную терапию, например кортизон, это может привести к более быстрому развитию заболевания. Современная теория — у людей, которые заражены этой бактерией, происходит отказ функции, при которой происходит уничтожение бактерий убивающими клетками, называемые макрофагами.

Симптомы болезни Уиппла

Ранняя стадия заболевания характеризуется расплывчатыми и неясными симптомами. Часто начинается со смутного дискомфорт в животе и неудобства в суставах. Когда болезнь становиться более развитой, начинаются наиболее явные симптомы:

• диарея;
• потеря веса;
• боли в животе и в суставах.

Клинические проявления этого заболевания могут включать потемнение кожи (гиперпигментация), воспаление, боль в суставах и диарею. Тяжелая мальабсорбция приводит к потере веса и анемии. Также присутствует боль в животе, кашель, боль при дыхании из-заплеврита. Может наблюдаться лимфоаденопатия, увеличиваются лимфатические узлы в груди.

У некоторых пациентов, с этим заболеванием, могут диагностироваться шумы, которые обычно указывают на миграцию инфекции в сердце. Если болезнь достигла центральную нервную систему (ЦНС), диагностируется спутанность сознания пациента, потеря памяти или неконтролируемые движения глазного яблока.

Как ставится диагноз

История болезни и результаты анализов значительно варьируются от человека к человеку. Поэтому не возможно сделать диагноз на этой основе. Анализы крови также дают небольшую помощью.

Могут использоваться не специфические результаты:

• повышение уровня СРБ и СОЭ в крови;
• увеличение количества белых кровяных клеток;
• лабораторные исследования свидетельствующие о недостаточном поглощения пищи из пищеварительной системы.

Образцы (биопсия) из пораженной ткани может показать типичные изменения. Это изменение цвета и микроскопии ткани. Тесты на антитела также могут быть полезны.

Артроскопия может показать изменения суставов. Обследование кишечника может выявить поражения слизистой оболочки в тонкой кишке, часто воспаление с белыми пятнами в слизистой оболочке.

Как лечить

Заболевание лечится с помощью антибиотиков. Такие как тетрациклин, пенициллин, сульфасалазин. Используется внутривенное введение лекарства. Чаще используется цефтриаксон, в течение 2 недель. Симптомы быстро исчезают, но заживление тканей может занять до 2 лет.

Болезнь Уиппла или кишечная липодистрофия – системное заболевание инфекционной природы, характеризующееся поражением тонкого кишечника с типичной инфильтрацией слизистой оболочки кишечника «пенистыми макрофагами», грамположительными бациллоподобными тельцами. Также наблюдается накопление в ней липидов, расширение лимфатических сосудов, развитие синдрома мальабсорбции. Болезнь Уиппла развивается преимущественно у мужчин (30:1) возрастной категории 30 – 50 лет. По данным различных исследований ежегодно регистрируется около 30 случаев заболевания в мире.

Этиология болезни Уиппла

Впервые болезнь Уиппла была описана в 1907 году патологоанатомом Дж.Уипплом, который при вскрытии обнаружил увеличение мезентеральных лимфатических узлов с полисерозитом. Бактериальная природа заболевания была подтверждена лишь в 1992 году. При помощи полимеразной цепной реакции были идентифицированы Tropheryna whipelii – грамположительные актиномицеты. Актиномицеты обнаруживаются в активной стадии заболевания в слизистых оболочках тонкого кишечника. Основной причиной развития заболевания в настоящее время предполагается нарушение функционирования иммунной системы различного происхождения. Для активной стадии заболевания характерна локализация бактерий в микрофагах, что указывает на их утрату способности к лизису микроорганизмов. При развитии Болезни Уиппла наблюдается сниженная выработка антител к возбудителю в организме либо же полное ее отсутствие. Более выраженным становится недостаток клеточного иммунного ответа.

Несмотря на то, что возбудитель заболевания был идентифицирован, причины развития болезни Уиппла до сих пор остаются неясными. Ученые не исключают генетическую предрасположенность. Значительная контаминация возбудителем сточных вод и почвы не приводит к массовому заражению. До настоящего времени не зарегистрировано ни единого случая передачи болезни Уиппла от человека человеку. Исследователи полагают, что не все штаммы возбудителя могут развивать болезнь Уиппла и характерные для нее патологические изменения.

Ответной реакцией организма на внедрение возбудителя болезни Уиппла являются патологические изменения в органах и их системах. Так, при болезни Уиппла в первую очередь происходит поражение тонкого кишечника. Ввиду диссеминации возбудителя Tropheryna whipelii у большинства пациентов наблюдается поражение опорно-двигательного аппарата, центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, бронхолегочной системы.

Особое значение в развитии болезни Уиппла имеет поражение тонкого кишечника и локальной лимфатической системы. Слизистая оболочка кишечника инфильтрована микрофагами. Наблюдается расширение лимфатических сосудов, скопление жира в межклеточном пространстве слизистой оболочки тонкого кишечника.

Структурные нарушения кишечника приводят к развитию мальабсорбции, что затрудняет транспорт питательных веществ.

Стадии заболевания. Симптомы болезни Уиппла

В течении болезни Уиппла различают три стадии:

• Первая стадия, характеризующаяся проявлением внекишечных симптомов. На данной стадии заболевания основными симптомами являются полиартрит, лихорадка неясного происхождения, боль в мышцах, кашель с выделением мокроты. Первая стадия заболевания может длиться от 3 до 8 лет;
• Вторая стадия заболевания характеризуется проявлением гастроинтестинальных симптомов. Основными симптомами болезни Уиппла второй стадии являются хроническая диарея с обильным стулом до 10 раз в сутки, абдоминальная боль, болезненные ощущения при пальпации (возможно обнаружение увеличенных лимфатических узлов), снижение аппетита, снижение массы тела, атрофия мышц и их слабость. Наиболее серьезными изменениями при болезни Уиппла являются нарушения жирового и углеводного обменов, полигиповитаминоз, гипокальцемия, развитие тяжелого синдрома мальабсорбции;
• Третья стадия болезни Уиппла характеризуется развитием внегастроинтестинальных симптомов, системных проявлений. Для третьей стадии заболевания характерны нарушение функции надпочечников (пониженное АД, тошнота, рвота, анорексия, пигментация кожи), признаки поражения ЦНС (расстройство слуха и зрения, поражение черепно-мозговых нервов), поражение сердечно-сосудистой системы (эндокардиты, перикардиты, миокардиты), кожные изменения.

Диагностика болезни Уиппла

Разнообразие клинических изменений в пораженном организме затрудняет диагностику болезни Уиппла. Основным методом диагностики является анализ биоптата (иссеченная стенка слизистой оболочки верхних отделов кишечника), наблюдение морфологических изменений кишечника при эндоскопии. Наиболее точным является метод ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции), позволяющий определить возбудителя болезни Уиппла, как в биоптате, так и в других биологических средах.

Лечение болезни Уиппла

Долгое время полагалось, что для болезни Уиппла характерен летальный исход. Применение интенсивной антибактериальной терапии делает прогноз более благоприятным. В основе лечения болезни Уиппла применяются различные антибиотики. Наиболее эффективными среди них являются препараты тетрациклинового ряда. Дозировка и сроки терапии определяются на основе гистологических исследований в каждом случае индивидуально.

При тяжелых формах заболевания нередко пациентам требуется дополнительное симптоматическое лечение.

Для устранения симптомов мальабсорбции пациенту назначается особая диета, обогащенная животными белками с ограниченным содержанием жиров (до 30г в сутки). Для устранения симптомов диареи и абдоминального дискомфорта пациентам назначаются спазмолитки, замедляющие кишечную перистальтику.

Эффективность применяемой терапии оценивается путем проведения повторного гистологического исследования биоптата. Основным признаком эффективности лечения служит снижение количества макрофагов в исследуемом образце либо полное их отсутствие. Симптомы болезни Уиппла могут проявляться несколько дольше в силу масштабности поражения органов.

Болезнь Уиппла (липогранулематоз брыжейки или интестинальная липодистрофия) – редко встречающееся системное заболевание инфекционной природы, при котором наблюдаются нарушения клеточного и гуморального иммунитета. Возбудитель заболевания поражает в первую очередь тонкий кишечник, затрагивая также мезентериальные лимфатические узлы и синовиальные оболочки суставов. По мере развития заболевания в патологический процесс вовлекаются и другие органы.

МКБ-10	K90.8
МКБ-9	040.2
MedlinePlus	000209
DiseasesDB	14124
eMedicine	article/183350 article/1166639
MeSH	D008061

Общие сведения

Впервые данное заболевание описал в 1907 году американский патологоанатом Джордж Уиппл. К клиническим проявлениям заболевания относилась тяжелая диарея, стеаторея, резкое похудение и анемия, а при вскрытии Уиппл обнаружил значительно увеличенные мезентериальные лимфатические узлы и полисерозит (воспаление серозных оболочек).

Поскольку гистологическое исследование кишечника и лимфатических узлов выявило диффузное накопление липидов и наличие множества палочковидных микроорганизмов при окраске по Левадити, Уиппл предположил две причины заболевания. По мнению Уиппла, заболевание могло быть вызвано:

• нарушением метаболизма липидов, поэтому болезнь стали называть интестинальной липодистрофией;
• неустановленной инфекцией.

Сам Джордж Уиппл к исследованию этого заболевания не возвращался, а следующее исследование на данную тему появилось лишь спустя 23 года.

В 1949 г. при исследовании биоптатов мезентериальных лимфатических узлов и тонкого кишечника выявили PAS — позитивные макрофаги, в которых присутствовали включения, напоминающие продукты распада бактерий.

Выделить истинного возбудителя болезни удалось при помощи ПЦР только в 1991 г. (R.Wilson). К тем же результатам пришли и D.Realman и соавторы в 1992 г.

В честь Джорджа Уипла выделенный возбудитель болезни был назван Tropheryma whipplii.

Заболевание встречается редко — к 1988 г. были зафиксированы данные о 1000 случаях заболевания.

Болезнь Уиппла поражает преимущественно мужчин (30: 1) европеоидной расы, а возраст большинства больных составляет 40–50 лет.

Заболевание обычно выявляется у людей, которые контактируют с землей и животными.

Формы

В зависимости от периода заболевания, выделяют:

• I стадию, при которой наблюдаются внекишечные проявления (температура повышается в большинстве случаев до 37,5-38,5° С, поражаются суставы и лимфатические узлы);
• II стадию, при которой проявляется выраженная дисфункция кишечника (нарушается пищеварение, начинается дефицит витаминов и быстро снижается масса тела);
• III стадию, которая сопровождается поражением нервной и сердечно-сосудистой системы и явлениями полисерозита.

Причины развития

В настоящее время установлено, что болезнь Уиппла носит инфекционный характер, а его наиболее вероятным возбудителем считается малоизученная бактерия Tropheryma whippelii.

В большинстве случаев эти грамположительные бактерии выявляются внутри макрофагов, но встречаются также и во внеклеточном пространстве. Главной отличительной чертой данной бактерии является хорошо заметная при электронной микроскопии трехслойность клеточной стенки.

По морфологическим и филогенетическим признакам Tropheryma whippelii относится к актиномицетам — бактериям, которые:

• способны формировать на некоторых стадиях своего развития ветвящийся мицелий;
• характеризуются кислотоустойчивым типом клеточной стенки, которая по Граму окрашивается как грамположительная, но по структуре приближена к грамотрицательным;
• отличаются высоким содержанием ГЦ пар в ДНК.

По мнению исследователей, Tropheryma whippelii проникают в макрофаги и там размножаются. У здоровых людей макрофаги уничтожают инфекционные агенты, но при болезни Уиппла бактерии остаются неповрежденными.

Поскольку Tropheryma whippelii были выявлены в слюне у ряда людей при отсутствии каких-либо симптомов заболевания, предполагается, что на развитие заболевания оказывает влияние также состояние иммунитета.

По предположениям исследователей, продукция антител к возбудителю болезни Уиппла полностью отсутствует или очень низка, поэтому заболеваемость связывают с клеточным иммунным ответом.

Поскольку функция макрофагов при болезни Уиппла нарушается, а количество Т-лимфоцитов и активность лимфоцитарной реакции на митогены снижается, предполагается, что макрофаги, сохранив способность к фагоцитозу, теряют способность к лизису (растворению) микроорганизма.

При проведении дуоденальной биопсии у больных было выявлено снижение продукции g-интерферона и интерлейкина-12, но пока не установлено, являются ли эти изменения последствием дисфункции макрофагов или они появляются вследствие Т-клеточного дефекта.

Патогенез

Механизм развития болезни Уиппла до конца не установлен, но выявлено, что основой развития заболевания является блокада РА8-положительными макрофагами лимфатического аппарата слизистой оболочки, лимфатических сосудов брыжейки и лимфатических узлов тонкой кишки.

При болезни Уиппла выявляются расстройства гуморального и клеточного иммунитета.

Наблюдается:

• уменьшение соотношения СD4+/CD8+ Т-лимфоцитов;
• снижение количества клеток, которые экспрессируют мембранный белок CD11b;
• нарушение продукции гамма–интерферона и провоспалительного цитокина интерлейкина–12;
• повышение секреции IgА (иммуноглобулин А).

У 30% пациентов выявляется гаплотип HLA-B27 (специфическая 27 аллель локуса В, отвечающая за синтез характерного для некоторых аутоиммунных заболеваний антигена гистосовместимости).

В результате накопления содержащих бактерии макрофагов в слизистой оболочке тонкой кишки развивается синдром мальабсорбции (потери питательных веществ), а попавшие в синовиальные оболочки суставов макрофаги способствуют развитию артритов.

Поражение кишки носит пятнистый характер. Стенка тонкой кишки по мере развития заболевания уплотняется и растягивается, поверхность ее слизистой оболочки становится зернистой, а ворсинки утолщаются и укорачиваются.

Наблюдается увеличение мезентериальных лимфатических узлов и утолщение брыжейки.

Симптомы

Начальный этап заболевания сопровождается повышением температуры до 38°С (в отдельных случаях и выше), ознобом и болью в мышцах, увеличением лимфоузлов и покраснением кожи в области воспаленных суставов.

Артралгия или полиартралгия у 48% пациентов при болезни Уиппла предшествует появлению других симптомов. Боли в суставах отличаются мигрирующим характером.

Поражение ЖКТ проявляется наличием:

• Диареи, которая наблюдается у 75% больных. Стул зловонный, светлый и обильный, может быть пенистым или мазевидным.
• Стеатореи, которая присутствует у 13% больных.
• Метеоризма, наблюдающегося в 8% случаев.
• Приступообразных болей в животе преимущественно после еды (у 50% больных).
• Прогрессирующей потери массы тела у 80-100% больных.

Поскольку при болезни Уиппла развивается синдром мальабсорбции, у больных также наблюдаются:

• признаки гингивита, глоссита (у 20 %) и хейлита;
• симптомы Хвостека и Труссо;
• ночная слепота.

Спустя 1-2 года после начала диареи у 25 % больных возникают отеки.

Кожа у пациентов сухая, с диффузной гиперпигментацией. Ногти становятся ломкими, а волосы выпадают.

У половины больных в связи с рецидивирующим трахеобронхитом и плевритом появляется непродуктивный кашель.

В 30–55% случаев у пациентов развивается эндокардит.

Неврологическая симптоматика в большинстве случаев развивается спустя несколько лет после начала заболевания и может проявляться в виде:

• деменции (у половины пациентов);
• (25%);
• супрануклеарной офтальмоплегии (50%);
• миоклонии;
• парциальных и генерализованных судорог (25%).

Симптомы поражения гипоталамической области (снижение либидо, булимия и др.) наблюдаются у 30% больных, а у 50% присутствуют психические расстройства (тревожность, депрессия, психозы).

Наблюдаются также поражения глаз — односторонний птоз (23%), (18%), увеиты, ретиниты, иридоциклиты.

Диагностика

Болезнь Уиппла диагностируется на основании данных:

• анамнеза;
• анализа крови, копрограммы и ПЦР слюны (позволяет выявить возбудителя);
• рентгенографии брюшной полости;
• эндоскопического исследования кишечника и биопсии, позволяющих выявить изменения стенки кишечника, которые характерны для болезни Уиппла;
• УЗИ, выявляющего поражение внутренних органов;
• КТ органов брюшной полости (для оценки их состояния);
• ЭхоКГ, которое выявляет характерные для заболевания изменения сердца.

Лечение

Болезнь Уиппла лечат при помощи:

• антибактериальных препаратов, уничтожающих возбудителя заболевания;
• гормональных противовоспалительных препаратов, уменьшающих воспаление;
• ферментных препаратов, улучшающих всасывание витаминов и питательных веществ;
• диеты (стол №5) и дробного питания;
• витаминотерапии;
• симптоматической терапии.

Поскольку болезнь склонна к рецидивам, лечение должно быть длительным (минимум 2 года). Кроме того, в процессе лечения и после его окончания необходим контроль ПЦР.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Версия для печати

Болезнь Уиппла (англ. Whipple"s disease ) - системное хроническое заболевание с обязательным поражением тонкой кишки , интестинальная липодистрофия. Болезнь Уиппла вызывается повсеместно распространёнными бактериями вида Tropheryma whipplei . Болезнь Уиппла встречается очень редко, примерно 0,5–1 случай на 1 миллион населения.

Впервые описана в 1907 году американским врачом, лауреатом Нобелевской премии Джорджем Уипплом (англ. George Hoyt Whipple; 1878-1976; на фотографии).

Первичное инфицирование Tropheryma whipplei происходит в раннем детстве фекально-оральным путём и протекает бессимптомно или в виде одной из острых форм.

Развёрнутой клинической картине болезни Уиппла предшествует стадия, для которой характерны длительные неопределённые симптомы в виде слабости, субфебрильной температуры и артралгия. Первые проявления болезни Уиппла: чаще всего лихорадка и боли в суставах. Позже, иногда через несколько лет, появляются водянистая диарея , стеаторея , боли в животе , пациент худеет, не редко кишечное кровотечение. Наиболее частым объединяющим признаком болезни Уиппла является мигрирующая артралгия, артрит или полиартрит. Они наблюдаются у 65-90% больных и могут быть без желудочно-кишечных симптомов (А.И. Парфёнов, с. 366).

Характерным признаком болезни Уиппла является наличие крупных ШИК-положительных макрофагов инфильтрирующих собственную пластинку слизистой оболочки тонкой кишки (И.В. Маев, А.А. Самсонов). Однако у больных СПИДом можно видеть Micobacterium aviumintracellulare , сходную с вызывающую болезнь Уиппла Tropheryma whipplei . Близкие гистологические картины наблюдаются, когда микроорганизм, например, Rhodococcus equi, Histoplasma capsulatrum, Bacilla cereus или аналогичный, располагается интрацеллюлярно (А.И. Парфёнов, с. 368).

Для лечения применяют различные антибиотики (тетрациклин , триметоприм/сульфаметоксазол, пенициллин, цефалоспорины). Начинают с цефтриаксона (2 г в день внутривенно) или пенициллина G (1,5–6 млн единиц внутривенно каждые 6 часов). Затем назначают длительный курс лечения триметопримом/сульфаметоксазолом (160/800 мг внутрь 2 раза в день в течение года). При аллергии на серосодержащие препараты назначают внутрь пенициллин-VK или ампициллин. Наступает быстрое клиническое улучшение, с разрешением лихорадки и боли в суставах в течение нескольких дней. Симптомы со стороны кишечника проходят в течение 1–4 недель (A.R. Ruiz. с.217).

При отсутствии лечения смертность при болезни Уиппла 100%, при адекватном лечении - ближайший прогноз вполне благоприятный. Длительный - неопределённый из-за возможных рецидивов.

Болезнь Уиппла в МКБ-10 и проекте МКБ-11

По Международной классификации болезней МКБ-10 болезнь Уиппла относится к «Классу XI. Болезни органов пищеварения », блоку «K90-K93 Другие болезни органов пищеварения », основному коду «K90.8 Другие нарушения всасывания в кишечнике », а также дополнительный код (при необходимости уточнения) «M14.8 Артропатия при других уточненных болезнях, классифицированных в других рубриках».